Je ionizující záření zodpovědné za zvyšující se výskyt rakoviny štítné žlázy?

rakovina štítné žlázy
rakovina štítné žlázy

Výskyt rakoviny štítné žlázy stoupá ve Spojených státech a v mnoha dalších zemích vysokým tempem. Na základě údajů z datového souboru Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Národního institutu pro rakovinu se výskyt v USA během posledního desetiletí téměř zdvojnásobil a od začátku 70. let se téměř ztrojnásobil. 1, 2 Rakovina štítné žlázy je 2 až 3krát častější u žen a v této genderové skupině je nyní nejrychleji rostoucím typem rakoviny a šestým nejčastějším.

Důvody tak prudkého zvýšení výskytu rakoviny štítné žlázy nejsou dobře známy. Nejvyšší míra nárůstu je u malých a lokalizovaných rakovin štítné žlázy, což vedlo mnoho lidí k domněnce, že k nárůstu došlo kvůli lepší detekci rakoviny pomocí ultrasonografie a dalších zobrazovacích technik. Použití ultrazvuku štítné žlázy se ve skutečnosti od 80. let 20. století postupně rozšířilo a může detekovat uzliny štítné žlázy o velikosti pouhých 0,2 cm.3 Pod ultrazvukovým vedením lze biopsii provádět i velmi malé uzliny pomocí aspirace jemnou jehlou (FNA) a cytologicky vyšetřeno. To pravděpodobně povede ke zvýšené detekci malých uzlin rakoviny štítné žlázy, které jsou běžné v běžné populaci. V pitevních sériích se skutečně nacházejí malá ložiska papilárního karcinomu u 5% -10% štítné žlázy u pacientů bez známého onemocnění štítné žlázy v mnoha oblastech Severní Ameriky, Evropy a Jižní Ameriky, a dokonce s vyšší frekvencí v Japonsku a Finsku .4-7 Tyto malé rakoviny zřídka progredují do klinicky relevantního onemocnění a jsou považovány za náhodné nálezy.

Lepší detekce nepochybně přispěla k rostoucímu výskytu rakoviny štítné žlázy. Pravděpodobně to však není jediný důvod a pravděpodobně hrály roli i další etiologické faktory. Jedním z možných viníků je ionizující záření, které je hlavním známým rizikovým faktorem pro rakovinu štítné žlázy a zejména pro papilární karcinom, nejběžnější typ rakoviny štítné žlázy. Vnější záření (rentgenové záření a záření y) a vnitřní expozice radiojodům při vdechování nebo požití s ​​sebou nesou zvýšené riziko rakoviny. Dobře zdokumentované příklady zahrnují lékařské terapeutické záření vnějšího paprsku a náhodné vystavení γ-záření a radioaktivním jódům v důsledku výbuchů jaderných zbraní nebo havárií jaderných reaktorů.8 Poslední připomínka souvislosti mezi radiační expozicí a rizikem rakoviny štítné žlázy pochází z Havárie jaderné energie v Černobylu v roce 1986. Doposud vedla k rozvoji rakoviny štítné žlázy u více než 4 000 jedinců, kteří byli v době havárie dětmi nebo dospívajícími a dostávali značné dávky záření do štítné žlázy. Avšak mnohem větší populace v různých zemích byla v důsledku nehody vystavena jadernému spadu. Zdá se, že to nevedlo k zjistitelnému zvýšení výskytu rakoviny štítné žlázy. Přesná rekonstrukce dávky a detekce malých odchylek v míře rakoviny u těchto populací by však byla obtížná. Obdobně nebylo zjištěno žádné zvýšení rizika rakoviny v důsledku diagnostických rentgenových postupů a radiační expozice na pracovišti.9 Navzdory tomu, s ohledem na zvyšující se objem lékařských diagnostických postupů založených na záření a úrovně kontaminace životního prostředí radioaktivními materiály, příspěvek možností nízkodávkovaného záření zůstává možnost, zejména u jedinců s genetickou predispozicí k radiační karcinogenezi.

zvyšující se výskyt rakoviny štítné žlázy
zvyšující se výskyt rakoviny štítné žlázy

Rostoucí výskyt rakoviny štítné žlázy v posledních desetiletích je zcela způsoben papilárním karcinomem, zatímco výskyt jiných typů rakoviny štítné žlázy zůstává nezměněn nebo klesá.1, 3, 10 Asi polovina nárůstu je způsobena nádory, které mají 1 cm nebo více menší velikosti, které jsou podle Světové zdravotnické organizace klasifikovány jako endokrinní nádory jako papilární mikrokarcinomy.11 Lepší pochopení biologických a etiologických faktorů odpovědných za vývoj papilárních mikrokarcinomů je proto zvláště důležité pro odhalení důvodů obecného nárůstu výskyt rakoviny štítné žlázy.

V aktuálním čísle tohoto časopisu Hayashi a kolegové20 uvádějí výsledky své studie zaměřené na prozkoumání souvislosti mezi papilárním mikrokarcinomem a radiační expozicí, kterou přežili atomoví bomby v Japonsku v roce 1945. Studie byla založena především na údajích z pitvy a byla použita přísná kritéria výběru, aby se minimalizovaly potenciální matoucí faktory. Konkrétně byly do analýzy zahrnuty pouze nádory 1 cm nebo méně u pacientů bez předchozí anamnézy rakoviny a bez dalších nádorů nalezených ve štítné žláze. Studie zjistila statisticky významnou odpověď na dávku záření pro prevalenci těchto nádorů s poměrem nadměrných šancí (OR) na šedou dávku záření (Gy) 0,57. Nadměrné riziko bylo omezeno na ženy a mezi nimi bylo nadměrné OR 2,4 Gy. Tyto údaje zvyšují možnost, že výskyt mikrokarcinomu štítné žlázy může ve skutečnosti souviset s radiační expozicí.

Tato možnost však zdaleka není plně zavedena. Ačkoli korelace mezi radiační dávkou a papilárním mikrokarcinomem zjištěná Hayashim a kolegy představuje nejpřímější důkaz pro takovou asociaci, další a nepřímější ukazatele jsou méně definitivní nebo nebyly v této studii hledány. Ve studiích radiační rakoviny štítné žlázy se obvykle vyskytuje několik asociací. Patří mezi ně inverzní korelace mezi rizikem rakoviny a věkem při expozici, jakož i charakteristické histopatologické rysy a molekulární změny u rakoviny vyvolané zářením.12 Ve studii Hayashiho a kolegů nebyla zjištěna žádná souvislost s věkem při expozici. Studovaná kohorta však zahrnovala relativně malý počet jedinců, kteří byli ozářeni v mladém věku.

Studie také poskytuje poměrně podrobnou histopatologickou analýzu těchto mikrokarcinomů a zjišťuje, že většina nádorů měla klasický papilární růstový vzorec se signifikantní fibrózou, dobře vyvinutými jadernými rysy papilárního karcinomu a v některých případech pozorovanými těly psamomu. Tyto rysy zahrnují běžnou prezentaci papilárního mikrokarcinomu v obecné prezentaci.13 Bohužel studie nezaznamenala rozsah solidního růstového vzorce u těchto nádorů. Masivní architektura, výlučně nebo ve směsi s jinými architektonickými vzory, byla běžně pozorována u postchernobylských papilárních karcinomů u dětí14, ale je vzácná u nádorů štítné žlázy bez anamnézy radiační expozice. Dvacet osm procent mikrokarcinomů ve studii Hayashiho a kolegů bylo vícenásobných a nebyla pozorována žádná korelace mezi radiační dávkou a počtem nádorů. Četnost multifokality byla celkově podobná běžné populaci, kde je 20–40% mikrokarcinomů miltifokálních.

Pokud jde o molekulární změny, převážná většina papilárních karcinomů štítné žlázy nese genetické změny v efektorech signální kaskády mitogenem aktivované proteinkinázy (MAPK). Aktivace této kaskády se jeví jako zásadní pro vývoj rakoviny štítné žlázy. Efektivní geny, které signalizují podél MAPK dráhy, jsou RET, NTRK1, RAS a BRAF. Je pozoruhodné, že mechanismy těchto genových aktivací jsou u nádorů spojených s radiační expozicí zcela odlišné ve srovnání s tumory z obecné populace. Dominantním mechanismem mutace v nádorech indukovaných zářením je chromozomální přesmyk, jako je ten, který vede k tvorbě fúzních onkogenů RET / PTC, TRK a BRAF / AKAP9.16 Nejběžnějším mutačním mechanismem, tj. Bodovou mutací, je ve sporadických nádorech, které obvykle nesou bodové mutace genů BRAF a RAS.

Zvláště zajímavé je přeskupení RET / PTC, které se vyskytuje až u 80% radiačních papilárních karcinomů.17, 18 Korelace mezi radiační expozicí a vysokou frekvencí RET / PTC u papilárních karcinomů byla pozorována po náhodném ozáření z Černobyl, u pacientů léčených vnějším paprskem záření, a nověji u přeživších atomových bomb v Japonsku. Ve studii uváděné Hamatanim a kol. Měla přítomnost přeskupení RET / PTC přímou korelaci se zvyšující se dávkou záření, zatímco bodová mutace BRAF měla silnou inverzní korelaci s dávkou.19 Hayashi a kolegové. Bylo by významným zájmem identifikovat molekulární profily papilárních mikrokarcinomů hlášené v této sérii případů. Tyto informace by mohly poskytnout další důkazy pro souvislost mezi tímto podtypem papilárního karcinomu a radiační expozicí.

Podobně je v zásadním zájmu zjistit, zda se genetická výbava papilárních karcinomů během posledních několika desetiletí změnila ve Spojených státech a dalších zemích, které byly svědky zvýšeného výskytu rakoviny štítné žlázy. Bylo by zvláště zajímavé sledovat trendy v prevalenci RET / PTC a BRAF. Zvýšená frekvence RET / PTC by poukazovala na rostoucí úlohu expozice ionizujícímu záření a dalším podobným látkám poškozujícím DNA, zatímco rostoucí výskyt BRAF by byl více v souladu s chemickou karcinogenezí a možnými fluktuacemi jódu ve stravě.

Stručně řečeno, výsledky studie uváděné Hayashim a kolegy poskytují důkazy naznačující, že rostoucí výskyt malých nádorů štítné žlázy může částečně souviset se zvýšením expozice člověka ionizujícímu záření. Tato možnost vyžaduje další testování na jiných populacích a také začlenění dalších vědeckých nástrojů, jako jsou genetické markery. Důležitost nalezení konečné odpovědi na tuto otázku je vysoká. Mohlo by to nejen pomoci pochopit současný trend výskytu rakoviny štítné žlázy, ale také by to stimulovalo vývoj opatření ke zpomalení a možné zvrácení tohoto trendu v budoucnosti.